科普｜冠脉造影正常为何还是心绞痛

随着经济的增长，生活水平的提高，人们对于疾病的认知水平也越来越提升，冠心病、高血压、糖尿病这些老年常见病的早期诊断和治疗也越来越被大众所熟知。

很多心绞痛的患者都有了尽早就医的意识，确诊为冠心病的患者得到了药物或心脏介入治疗后，也大大提高了生活质量和预期寿命。然而有一部分心绞痛的患者却非常苦恼，明明有着很明显的心绞痛症状，活动或是劳累后就有胸痛发生，但所有的相关检查都是正常的，心肺系统、贫血、带状疱疹、肋骨等等与胸痛有关的疾病都被排除，冠脉造影也没有明显的血管狭窄或是有狭窄已植入支架解除狭窄后仍有心绞痛症状，此类患者往往有可能被忽视，有可能是因为冠状动脉微循环障碍所致。

众所周知，冠脉造影是冠心病诊断的金标准，然而可以被冠脉造影所显示的只有冠状动脉中较粗的心外膜血管，这一部分只占冠状动脉的5%，剩下95%的前小动脉(直径0.1-0.5mm)和小动脉(直径小于0.1mm)就是冠脉微血管。一旦冠脉微血管出现障碍，亦可以引起患者的心绞痛或活动后胸闷等症状。导致冠脉微血管功能障碍的原因一般包括微血管结构的异常或其功能的异常，如内膜增厚，微血管缩窄、微血栓、血管舒张异常等。有研究表面，该疾病的发生率在冠脉造影正常的患者中高达45%-60%，这一比例非常高。

诊断冠脉微循环障碍的方法有很多，无创如经胸超声冠状动脉血流显像、PET、心脏核磁共振，有创检查则包括冠脉内腺苷及乙酰胆碱试验、IMR的测量。目前无创的金标准为PET下测量CFR及有创试验和测量IMR指标。

哪些人容易患冠脉微循环障碍呢？

该类患者常伴有动脉粥样硬化的多种危险因素如糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟、慢性炎症等，这些危险因素可通过内皮细胞依赖性和非依赖性机制导致微血管功能异常，表现为冠状动脉 CFR降低和微血管收缩。此外，生活紧张、持续的压力增高、焦虑、缺少运动、作息及饮食不规律等原因，也是微循环障碍的诱因。

一旦确诊冠脉微循环障碍，该如何治疗呢？

药物治疗方面:

一、控制危险因素，如合并高血压的患者首选血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂(ARB)治疗，奈比洛尔和卡维地洛也可改善冠状动脉微血管功能。

二、抗心绞痛治疗:一线治疗药物是β-受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，若效果欠佳可联合应用上述两种药物，若不能耐受β-受体阻滞剂可应用伊伐布雷定替代。β-受体阻滞剂在交感兴奋性增强的患者中效果较好。钙离子拮抗剂对以微血管痉挛为主的心绞痛疗效好。尼可地尔是三磷酸腺苷敏感性钾通道开放剂，在结构上属于硝酸盐类，可有效扩张心外膜下冠状动脉和冠状小动脉，随机和安慰剂对照的临床试验显示尼可地尔可改善心绞痛症状和心电图运动试验结果，因此尼可地尔应作为冠状动脉微血管心绞痛的首选推荐药物。

中医调理:

辨证施治疗:该疾病在中医学“胸痹”“心痛”“络病”范畴，核心病机为气血阴阳亏虚、痰凝血瘀，致使气血生化不足、运行不畅，进而引发心绞痛。此外心主血脉、肺朝百脉，脉之特点与西医之血管具有共通性，人体微血管系统类似“脉络”。《人镜经附录全书》云:“十二经生十五络，十五经络生一百八十系络，系络生一百八十缠络，缠络生三万四千孙络”。孙络为脉络细小的分支，遍布全身，为各脏腑组织渗灌气血，其与冠状动脉微循环在功能上和治疗上具有相关性。中医证候以血瘀、气虚、痰浊多见，临床常见的辨证分型有气虚血瘀、痰瘀互结、气滞血瘀。针对不同症型，常用的中医单方有川芎嗪、丹参酮ⅡA、葛根素。中医复方则有:益心通胶囊、复方丹参滴丸、理气宽胸活血方、通心络胶囊、麝香通心滴丸、丹蒌片。针灸治疗:可补虚泻实、平衡阴阳、调和气血，具有双向调节、取效迅速、施术便捷等优点。

除了上述的药物及中医治疗以外，我们还能做些什么来减少症状的发作，改善预后或是说预防该疾病的发展呢？

当然有:

一、首先就是改变生活习惯，减少阴阳失衡，避免长期熬夜，规律生活。还有戒烟限酒。尤其是戒烟，因烟草中的尼古丁及有害物质非常容易引起血管的痉挛和微血栓形成，是导致微循环障碍的重要因素，因此严格戒烟可以改善微循环的障碍，减少心绞痛发作的次数及程度

二、饮食控制:饮食是控制危险因素的重要一环，如上文所提及的糖尿病高血压及高脂血症，饮食上要低盐低脂低糖饮食，配合相关的降压降糖降脂药物使得患者的血压血糖血脂达到目标值；

三、体重控制:国际上常用体质指数BMI除以身高(米)的平方)，来衡量人体肥胖程度。25-29.9为超重；大于或等于30属于肥胖。研究表明，肥胖是血压和血糖升高的“元凶”，还是导致心脑血管疾病的关键诱因。因此，控制体重是减少心血管疾病的重要措施。

四、运动:适量的运动尤其是有氧运动可以提高心肺功能，同时也可以减少体重，2022年美国心脏病学会关于运动对心血管疾病一级和二级预防的研讨会中指出，运动可以有效降低心血管疾病风险。中医八段锦作为中国气功的重要组成部分，起源于流传数千年的古武术，是中等强度体力活动，已被证实可以改善急性心肌梗死患者术后的心肺功能和运动耐量，改变左室重构及预后。建议可以在身体力行的情况下完成运动，一般可以进行快走、慢跑、游泳、八段锦运动等有氧运动，每周4-5次，每次30分钟时间，心功能差的患者需要循序渐进，以身体微微出汗、不感到疲劳、身体轻松为宜。

综合来说，冠脉微循环障碍是一种容易被忽视的疾病，对于找不到原因的心绞痛的患者应当重视该疾病的诊断和治疗，积极治疗来改善症状及预后。

作者:章伟 上海市第七人民医院心血管内科